Bebeklerde Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü, VUR): Belirtileri, Dereceleri ve Tedavisi

Mesanedeki idrarın mesane dolarken ya da işeme sırasında idrar kanalından böbreğe geri kaçmasıdır; tıbbi adı vezikoüreteral reflü (VUR). Mide reflüsüyle ilgisi yoktur; kendini çoğunlukla ateşli idrar yolu enfeksiyonuyla gösterir.

Reflünün kendi belirtisi yoktur; belirtiler enfeksiyondan gelir: nedeni belirsiz ateş, huzursuzluk, emmeme, kusma, kötü kokulu idrar, kilo almada duraklama. Büyük çocukta ateş, yan ağrısı, sık ve yanarak işeme, yeniden altını ıslatma görülür.

Kesin tanı işeme sırasında çekilen mesane filmiyle (VCUG) konur: mesaneye ince sondayla kontrast verilir, çocuk işerken film çekilir; 15–20 dakika sürer, anestezi gerekmez. Öncesinde idrar kültürü ve ultrason yapılır; böbrekte iz için DMSA sintigrafisi istenebilir.

1–5 arası derecelendirilir: 1–2'de idrar kanala/havuza kaçar ama genişleme yoktur ve çoğu kendiliğinden geriler; 3'te hafif genişleme vardır, bir kısmı geriler; 4–5'te belirgin genişleme ve kıvrımlı kanal vardır, gerileme azdır ve girişim gündeme gelir.

Çoğu doğuştandır: idrar kanalının mesane duvarındaki tüneli kısa gelişmiştir ve kapak gibi kapanmaz; ailesel eğilim vardır. İkincil reflü mesane içi basıncın yüksek olmasından (mesane çıkışı tıkanıklığı, nörojen mesane, işeme bozukluğu, kabızlık) kaynaklanır.

Düşük dereceli reflü (1–2) çocukların büyük bölümünde 5 yaşına kadar kendiliğinden geriler; 3. derecenin yaklaşık yarısı geriler; 4–5. derecede gerileme azdır. Bekleme döneminde amaç böbreği enfeksiyondan korumaktır.

Koruyucu antibiyotik orta-yüksek dereceli reflüde, bebeklik döneminde ve böbrekte iz olanlarda, reflü gerileyene ya da girişim yapılana kadar — çoğunlukla 1–2 yıl — kullanılır; gerekliliği 6–12 ayda bir yeniden değerlendirilir. İlaç ve dozu hekim reçetesinde belirlenir.

Koruyucu tedaviye rağmen ateşli enfeksiyon tekrarlıyorsa, 4–5. derece reflüde, böbrekte yeni iz oluşuyorsa ya da reflü 5–6 yaşa kadar gerilemediyse. İlk seçenek kesisiz endoskopik enjeksiyondur (15–30 dk, aynı gün); 5. derecede ve enjeksiyon işe yaramazsa onarım ameliyatı yapılır.

Endoskopik enjeksiyon 15–30 dakika sürer ve çocuk aynı gün eve döner. Onarım ameliyatı (üreter reimplantasyonu) 1,5–3 saat sürer, çocuk 1–2 gece hastanede kalır. Her ikisi de genel anestezi altında yapılır.

Reflünün kendisi değil, reflüyle böbreğe taşınan ateşli enfeksiyonlar böbrek dokusunda iz bırakabilir. İz DMSA sintigrafisiyle görülür; az ve küçükse çocuğun hayatını etkilemez. Her ateşli enfeksiyonun erken tanınıp tedavi edilmesi yeni iz oluşmasını belirgin azaltır.

Kendiliğinden gerileyen reflü çoğunlukla tekrarlamaz. Enjeksiyon sonrası az sayıda çocukta reflü yeniden görülebilir ve enjeksiyon tekrarlanabilir; onarım ameliyatı sonrası tekrar seyrektir. Kabızlık ve işeme bozukluğu düzeltilmezse reflü sürebilir.

Reflü ailesel eğilim gösterir; kardeşte ultrason yapılır, ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçirmişse işeme filmi istenir. Belirtisiz ve ultrasonu olağan kardeşe rutin film çekilmez; aileye ateşte aynı gün idrar tahlili kuralı anlatılır.

Üç yol vardır: düşük derecede izlem, enfeksiyon riskine göre koruyucu antibiyotik, ateşli enfeksiyonlar sürüyorsa ya da derece yüksekse ameliyat. Ameliyat, mesane içinden enjeksiyonla (günübirlik) ya da açık yöntemle (1–2 gece) yapılır; seçim dereceye ve böbrek iziyle belirlenir.

Enjeksiyon yönteminde reflünün devam etmesi ve seyrek olarak kanalın geçici daralması; açık ameliyatta kanama, enfeksiyon, geçici mesane spazmı ve seyrek olarak kanal darlığı görülebilir. Her iki yöntemde de başarı deneyimli ekipte yüksektir; kontrol filmi 3–6. ayda çekilir.

Açık reflü ameliyatı 1–2 saat sürer; 1–2 gece hastanede kalınır ve sonda birkaç gün tutulur. Enjeksiyon yöntemi 15–30 dakikadır, çocuk aynı gün eve döner.

Tehlike reflünün kendisinden değil ateşli idrar yolu enfeksiyonundan gelir: yüksek derece, çift taraflı reflü, tekrarlayan ateşli enfeksiyon ve sintigrafide böbrek izi görülmesi tedaviyi öne alır. Ateşi 38,5 üzerinde olan reflülü bebek aynı gün görülmelidir.

Halk arasında böbrekte idrar kaçağı denen durum böbrek reflüsüdür: idrar mesaneden böbreğe geri kaçar. Böbrek kaçağı ya da böbrekte kaçak belirtileri kendine özgü değildir; idrar yolu reflüsü ağrı yapmaz, en sık işaret ateşli idrar yolu enfeksiyonudur. Böbrekte idrar kaçağı neden olur sorusunun cevabı çoğunlukla doğuştan kısa kalan kapakçıktır.

Böbrekte idrar kaçağı tedavisi derece ve yaşa göre seçilir: izlem, koruyucu antibiyotik ya da ameliyat. Bebeklerde idrar kaçağı tedavisi çoğunlukla izlem ve korumadır. Böbreğe idrar kaçağı ameliyatı gerekirse kapalı (endoskopik) yöntemde mesaneden kanal ağzına jel enjekte edilir; kesi yoktur.

Nedeni bulunamayan ateş, huzursuzluk, emmeme, kusma, kötü kokulu idrar ve kilo almada duraklama en sık işaretlerdir. Bebeklerde böbrek yetmezliği belirtileri (büyüme geriliği, tansiyon yüksekliği) ise ancak iki böbrek de ciddi etkilendiğinde, seyrek olarak görülür.

Skar, geçirilen enfeksiyonların böbrekte bıraktığı kalıcı izdir; DMSA sintigrafisiyle görülür. Skarlı ve küçülmüş bölüm çoğunlukla eski hâline dönmez, ama böbreğin sağlam dokusu çocukla birlikte büyümeyi sürdürür. Tedavinin amacı yeni skar oluşmasını önlemektir.

VUR tıp dilinde vezikoüreteral reflü, yani idrarın mesaneden böbreğe geri akmasıdır. Ultrason böbrekteki genişlemeyi gösterebilir ama reflüyü kesin göstermez. Tanısı nasıl konulur sorusunun cevabı işeme filmidir (VCUG): mesane ince bir sondayla doldurulur ve işeme sırasında görüntülenir.

VUR evrelemesi, yani uluslararası VUR sınıflaması, işeme filmine göre 1'den 5'e yapılır. Grade 1–2 VUR'da idrar kanala ya da böbreğe ulaşır ama genişletmez; grade 3 reflü böbrek havuzunda hafif-orta genişleme demektir. Grade 4 VUR ve 5'te genişleme belirgindir; kendiliğinden geçme olasılığı derece arttıkça azalır.

Kapalı yöntemde çocuk çoğunlukla aynı gün ya da ertesi gün eve döner. Açık onarımda hastanede birkaç gün kalınır, ilk günlerde idrarda hafif kan ve mesane spazmı olağandır. Ameliyattan sonra kontrol ultrasonu ve gerekirse işeme filmiyle sonuç değerlendirilir.